撰稿：李一硕

“十三五”的开局之年已过, 2017年是实干之年, 医药行业和医院等健康医疗产业链的上下游之间将会发生怎样的变革？

近日，上海国家会计学院校友办公室特别邀请上海市医改办副主任、上海医改“闵行模式”创立者许速先生，权威解读“两会”中必须关注的医改问题，探讨重大的医改举措对医药、医疗、医保和大健康相关行业的影响，深度剖析目前形势下的机遇与挑战。许速认为，目前医改的关键是切断利益链。

回顾：“看病贵”问题依然存在

许速对我国的卫生体制改革进行了回顾。总体来说，我国卫生总费用、政府卫生支出、政府医疗卫生服务支出不断增长。过去二十多年间，中国卫生总支出增长至原来的14倍。2011年至2015年五年期间，全国财政一共累计支出（含计划生育）46499亿元，年均增幅达17.3%，比同期全国财政支出增幅14.4%高出2.9个百分点，卫生总支出所占GDP的比重，由1995年的不到4%增长到2014年的5.6%，医疗卫生支出占财政支出的比重从2010年的6%提高到2015年的6.8%。同时，我国医疗需求增长升级。2014 年中国的卫生总费用占GDP的5.6%，已高于新加坡（不到5%）。中国快速老龄化和慢病负担加重的背景下，医疗费用快速上升趋势难以扭转。 经济新常态下，能否维持卫生投入如此持续的增长 “不容乐观”。

政府投入力度不小，为何老百姓仍感觉“看病贵”？许速认为，问题的关键是不合理用药、不合理检查、不合理技术与高值耗材而导致卫生总费用的上升，增加患者实际自付费用。不合理的激励机制，比如医生的收入与其创收挂钩的奖金制度等，也导致了老百姓“看病贵”。此外，我国总体医疗费用中药品费用占比高，结构不合理。

展望：稳步推进医改“五大方向”

在这种背景下，许速建议，稳步推进医药分开改革。他认为，目前改革的关键是，如何促进合理使用，切断利益链。而医改的方向包括采购方式、价格形成机制、贯彻药品生产流通使用、两票制和取消药品加成等五个方面。

在采购方式方面，国办发[2015]7号文提出了 “允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。试点城市成交价格不得高于省级中标价格”，“鼓励省际跨区域、专科医院等联合采购”的思路，提出联合（集团）采购的思路；国卫药政发[2015]70号文明确了“探索以省（区、市）为单位的量价挂钩、价格合理的集中采购实现路径和方式，并实行零差率销售”， “对于打包批量采购的药品，要合理消化成本”，鼓励进行探索和尝试。

“两份文件明确了新一轮药品集中采购的总趋势。”许速说，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，再次明确了新一轮集中采购的方向。

此外，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，描述了从现在到2030年10余年间的健康规划，其中提到落实医疗机构药品、耗材采购主体地位，鼓励联合采购；完善国家药品价格谈判机制；建立药品出厂价格信息可追溯机制；强化价格、医保、采购等政策的衔接，坚持分类管理等内容。国务院办公厅下发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》指明，医改试点省必须率先推进的任务包括通过集中采购、医保控费、规范诊疗行为等降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用，为调整医疗服务价格腾出空间等。

“药品集团采购（GPO），必将当成为未来药品集中采购的主要方式之一。”许速认为。

在药品的价格形成机制方面，《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》（中发[2015]28号）要求，“进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成”。许速认为，公立医院是药品价格市场竞争形成的主体之一，“二次议价”是价格市场形成的方式之一。

在贯彻药品生产流通使用方面，2月9日国务院办公厅发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）对药品的流通环节和使用环节都进行了规定，比如通过市场机制，推进流通改革；推行药品购销“两票制”；落实药品分类采购政策；破除以药补医机制；强化医保规范行为和费用控制等。

许速认为，在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，是深化医药卫生体制改革、促进医药产业健康发展的重大举措，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段，是保障城乡居民用药安全、维护人民健康的必然要求。

《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》要求，公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。 综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。

许速还对“两票制”的影响进行了分析。

对于生产企业来说，新的监管模式下，药品购销双方、药品名称、数量、金额等信息都能在增值税发票查验平台获得，通过对供应链各环节发票的监测，税务部门联合药监部门可以发现并惩处不真实（虚开增值税）的营销活动。同时，生产企业需从底价向高开等模式转型。在“两票制”实施后，原先实施底价代理模式的药企势必将经历一段管理、财务以及销售体系升级的阵痛期。

对于经营企业来说，“两票制”对商业公司的配送网络、渠道推广能力提出了新的要求，而“药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品”不视为一票，将会进一步提高商业公司的集中度、促进医药分销逐步向大型商业公司集中。 中小企业的区域优势和社会价值如何体现，中小企业实现在“统一资本、统一平台、统一质控、统一配送”层面上的 “抱团取暖”。

对于代理人来说，在工业企业、大型商业公司，无法很快在建立直达医院乃至科室的营销网络，掌握终端资源、具备维护能力的销售代理人可收编为“体制内”员工，服务于药企地方分公司或办事处；或组成CSO机构，但所获得的佣金，其所对应的市场调研、推广活动、药物资讯等营销项目必须真实存在且有其存在的必要性，否则仍将存在合规上的风险。

许速强调，取消“药品加成”是破除“以药补医”机制的切入点和突破口。他认为，取消“药品加成”，必须坚持三个原则： 第一，必须坚持公立医院的公益性，毫不动摇地把公益性写在卫生事业发展的旗帜上；第二，必须坚持“三医联动”打出“组合拳”，增强改革的整体性、系统性、协同性；第三，必须坚持合理的利益导向和激励机制，调动医务人员的积极性，充分发挥医务人员的主体作用。

医疗服务价格调整的“321目标模式”

对于医疗服务价格调整思路及原则，许速总结了“321目标模式”+分步分批调整+四结合原则。四结合原则包括与逐步取消药品加成、完善公立医院补偿机制相结合；与完善药品采购供应机制、挤出药价虚高水分相结合；与体现医务人员劳务价值、规范医疗服务行为相结合；与促进公立医院控制医疗费用、调整运行结构相结合。

“321目标模式”中的“3”是指上海医疗服务价格总水平与国内同类型城市相衔接；大型复杂手术等体现上海医疗水平的服务价格与技术水平相衔接；一般手术、大型医用设备检查治疗价格、常规化验价格与周边省市相衔接。“2”是指弥补医疗服务成本与兼顾医保总额控制和社会承受能力。“ 1”是指服务国际化大都市建设，打造亚洲一流医学中心城市;支持高端医疗发展，放开非公立医院价格管制;形成多层次的医疗服务供给和价格体系。

医改政策对药品集中采购有一定的影响。比如，三医联动，即未来医改的核心，“集中采购”制度是关键环节；药价和医疗服务价格改革，腾笼换鸟后掀起新一轮集采降价大潮；医保支付标准促进医疗机构主动降低采购价格等。

最后，许速还对上海的药品采购供应保障体系、上海药品采购模式对比分析、上海GPO的原则、上海GPO的评价指标、上海GPO的专家评审、上海GPO的实施效果、上海GPO的资金流以及上海GPO的信息化支撑等方面的内容进行了分析。

来源：上海国家会计学院